KARTU KELUWARGA
NO:5108040907120010
Nama Kepala keluwarga : I PUTU EDY WAHYUDA Kecamatan :BANJAR
Alamat : BANJAR DINAS TAMAN SARI Kabupaten/Kota : BULELENG
RT/RW : -/- Kode Pos : 81152
Desa : BAYUSERI Provinsi : BALI
NO. NAMA. LENGKAP. NIK. JENIS. KELAMIN. TEMPATLAHIR
1 2 3 4
1 I PUTU EDY WAHYUDA 5108040303870007 LAKI-LAKI BANYUSERI
2 NI NENGAH SERI ARINI 5108045209820001 PEREMPUWAN TAMAN BALI
TGL/LAHIR AGAMA PENDIDIKAN JENIS PEKERJAAN
5 6 7 8
03-03-1987 HINDU TAMAT SLTP/SEDERAJAT KARIAWAN SUWASTA
12-09-1982 HINDU TAMAT SMA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAHTANGGA
NO STATUS STATUS HUBUNGAN KEWARGANEGARAAN
PERNIKAHAN DALAM RUMAHTANGGA
9 10 11
1 KAWIN KEPALAKELUWARGA WNI
2 KAWIN ISTRI WNI
DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUWA
NO.PASPOR NO KITAS/KITAP AYAH IBU
- - I PUTU DUWITA NI LUH KAMIASIH
- - I WAYAN DARPA NI KETUT TATI
KETERANGAN LAHIR
NO:.........................
Yanga bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
pada hari ini selasa ,TGL 24-7-2012 pulul 22.00 wita
telah lahir seorang bayi :
jenis kelamin : laki-laki
jenis kelahiran : tunggal
kelahiran ke : 4
berat lahir : 2800 gram
panjang badan : .........cm
dirumah/rumah bidan/polindes/rumah bersalin/puskesmas/rumahsakit
..............................................................................................................
alamat : ......DUSUN DESA, DESA BANYUSERI
diberi nama :
I GEDE WAHYU WINATA ANGGARA PUTRA.............
dari orang tuwa :
Nama Ibu : NI NENGAH SERI ARINI Umur : 29 tahun
pekerjaan :
KTP No :
Nama Ayah : I PUTU EDY WAHYUDA Umur : 25 tahun
pekerjaan :
KTP No :
Alamat : Dusun Taman Sari Desa Banyuseri
Kecamatan : Banyuseri
Kab/Kota : Buleleng
saksi 1 saksi 2 penolong persalinan
............ ................... NI MADE SANTI BUDIANI
